COVID – 13 / Ako ďalej po testovaní? Cielené opatrenia.

Aké máme vlastne parametre, podľa ktorých môžeme sledovať stav vývoja epidémie? No samozrejme sú to denné a nejako priemerované (za dlhšie obdobie, napr. 7 dní) počty pozitívnych získané pomocou PCR testov, najnovšie už aj štatistiky výsledkov antigénových testov.

Okrem toho sú to počty úmrtí, obloženosť nemocničných postelí, počet pacientov na podpore kyslíku alebo na pľúcnej ventilácii. Všetko aj regionálne (podľa okresov, krajov) členené.

Aká je však výpovedná hodnota týchto parametrov? Otázka je namieste, pretože veľmi závisia od času – od počtu dní uplynuvších od infikovania pacienta. Tak niektoré sú rýchlejšie, iné pomalšie. Najrýchlejším parametrom sú denné počty pozitívnych PCR a Ag testov, ktoré ukazujú stav s oneskorením niekoľkých (7 až 10) dní. Pomalšie, to znamená tie, ktoré ukazujú stav infekcie s veľkým oneskorením (niekoľko týždňov), nie sú vhodné na zavádzanie opatrení, lebo vtedy už je veľmi neskoro. Ide o parametre, ako sú počet obsadených postelí, počet pacientov na JIS a OIAM alebo aj počet úmrtí, ktorý je „najpomalší“.

Práve v prípade pomalých parametrov ide o také kritické parametre, ktoré zásadne ovplyvňujú poskytovanie zdravotnej starostlivosti v celej jej šírke a tým aj potrebu prísnych opatrení typu lockdown.

Podstata problému je v predvídateľnosti opatrení, to znamená mať určitý rámcový plán zvládania epidémie, aby bolo známe, čo sa a kedy bude robiť.Zdieľať

Zároveň vieme, s akou pravdepodobnosťou aktuálne infikovaný je pacientom, ktorý bude musieť byť hospitalizovaný. Táto pravdepodobnosť závisí od veku pacienta a zásadným spôsobom začne narastať od určitého veku. Z tohto dôvodu má veľký zmysel mať incidenciu zistených pozitívnych prípadov diferencovanú podľa veku. Najjednoduchšie delenie je na dve skupiny – a z nich je dôležitá práve incidencia nad 50, 60 či 65 rokov (hranicu je možné nastaviť podľa konsenzu odborníkov). Vekovo diferencovaná incidencia presnejšie predpovedá vážne následky ochorenia a tým aj potrebu zavádzania primeraných opatrení.

Vekovo špecifická incidencia sa prejavovala na rôznej úmrtnosti v prvej a druhej vlne, kedy v prvej vlne bolo infikovaných viac starších, ako tomu bolo po lete, kedy sa infekcia presunula do mladších vekových skupín a úmrtnosť bola poznateľne nižšia.

Zdalo by sa, že dobrým riešením je zavádzanie vekovo špecifických opatrení. Je to pravda, ale iba v prípade niektorých opatrení. Jedným z nich je napríklad testovanie v DSS. DSS sú vhodným prostredím na vznik klastrov ochorení a jeho prudkého šírenia.

Naopak, ako nefunkčné alebo lepšie povedané nerealizovateľné sa ukázali opatrenia typu izolácie vyšších vekových skupín. To by sa teoreticky dalo zrealizovať v prípade ich oddelenia – viacgeneračné rodiny toho nie sú schopné. Popisovať dopodrobna realitu a riešenie mnohých otázok s tým spojených asi nie je potrebné.

Vy(Do)hľadávanie kontaktov

U pomerne málo (okolo tretiny) infikovaných sa vie/dá zistiť, kde sa stretli s inou infikovanou osobou - dohľadať pôvodcu, šíriteľa. Dôvody sú rôzne, od reálnej nemožnosti vec zistiť až po zatajovanie svojich kontaktov, ktoré sa mohli infikovať a šíriť ochorenie ďalej.

Nie sú známe prípady šírenia z obchodov a obchodných centier alebo vo verejnej doprave. Aby som ešte nezabudol na reštaurácie, fitnescentrá a bazény :-) Tak by sa mohlo zdať, že ide o bezpečné priestory. V skutočnosti je takmer nemožné identifikovať zdroj infekcie v takýchto prevádzkach. Za deň môžeme absolvovať niekoľko takýchto návštev a kontakty tam sú prakticky všetky anonymné. To je hlavný dôvod, prečo je takmer nemožné určiť čas, miesto a zdroj v takomto prípade. Časové rozpätie, kedy som sa mohol infikovať, mi totiž pozitívny výsledok z PCR testu dáva od dvoch dní do 14 dní (dokonca aj viac týždňov) od infikovania, v prípade Ag testu je ten interval mierne kratší.

Naproti tomu sa dobre/úspešne (relatívne ľahko) dohľadáva v prípade sociálneho správania - rodinné oslavy, svadby, kolektívne športy alebo aj napríklad nacvičovanie spevu v zbore. Podobne je to aj pri dlhodobom a opakovanom zdržiavaní sa na jednom mieste – pracovný kolektív, DSS, škola, ubytovňa. To sú zároveň aj najpriaznivejšie situácie na šírenie ochorenia.

Účinnosť dohľadávania sa z tohto pohľadu zdá byť malá. K tomu je potrebné pripočítať dominantný spôsob šírenia – v klastroch. Ochorenie šíri v prevažnej časti iba približne 20 % infikovaných, ktorí infikujú 80 % novoinfikovaných. To znamená, že iba dvaja z desiatich mojich kontaktov budú šíriteľmi. Tak potom vyhľadávanie kontaktov vyzerá ako neefektívne vynaložená energia.

Zlepšiť sa to dá, ak sa do procesu pridá zisťovanie miesta, resp. príležitosti, či a kedy nastala situácia, ktorá je priaznivá na prenos ochorenia. Vtedy zistíme okruh osôb, ktoré boli s vysokou pravdepodobnosťou infikované a zároveň má veľký zmysel u nich zisťovať, či sa vyskytli alebo vyskytujú v situáciách priaznivých pre prenos ochorenie na veľký počet kontaktov naraz na jednom mieste (znovu svadby, oslavy, hromadné podujatia, práca, škola, skrátka väčšie kolektívy v jednej miestnosti zdržujúce sa dlhšiu dobu – povedzme hodinu alebo aj viac hodín).

Skupinová karantenizácia

Zisťovať kontakty až v prípade, keď sa pomocou testu potvrdí pozitivita, je strata vzácneho času. Trvá niekoľko dní, pokiaľ je „podozrivý“ PCR otestovaný, do tej doby nie je nijako obmedzovaný a nemá motiváciu alebo pokyn na zaznamenávanie si kontaktov. Pritom vedenie si denníku kontaktov je jednoduchý a nenáročný spôsob výrazne uľahčujúci trekovanie. K tomu sa pridá skutočnosť, že si ľahšie dokážeme spomenúť, čo sme robili dva, tri dni spätne (od pokynu zaznamenávať si kontakty), ako toto zisťovať po niekoľkých dňoch v dobe, keď sme sa dozvedeli o pozitívnom teste. To znamená, že obsahom pokynu pre „podozrivého“ by malo byť zaznamenajte si kontakty dva, tri dne spätne a pokračuje v zaznamenávaní až do výsledku testu.

Situácia sa zmenila tým, že sú k dispozícii Ag testy a na výsledok nie je treba čakať povedzme 4 dni, ale je k dispozícii za 15 minút. Tým sa potvrdenie alebo vyvrátenie podozrenia na klaster dá urobiť prakticky okamžite. Napríklad existuje podozrenie na klaster v malom podniku, ktorý zamestnáva desať či dvadsať ľudí. Ak sa pomocou Ag testov nájde niekoľko pozitívnych výsledkov, potom je dôvodné predpokladať šírenie v klastri a všetkých poslať do karantény.

Administratívne riešenie však môže byť nie úplne jednoduché a je na stole otázka, či je potrebné vydať opatrenie a ako rýchlo sa to dá urobiť a či je na to legislatíva pripravená, resp. ako ju upraviť. Vždy ostáva diskusia ohľadne obmedzenia práv tých, ktorým nevyšli pozitívne výsledky. Oni sa aj cítia dobre a naviac je otázka, či sú ochotní akceptovať argumenty, ktoré sa používali proti celoplošnému testovaniu a ktoré teraz by boli v prospech skupinovej karantenizácie. Pretože k účelovej argumentácii samozrejme dochádzalo a bude dochádzať.

Sociálne bubliny a delenie skupín

Potenciál ochrany pri delení skupín sa dá ľahko ukázať na jednoduchom príklade. Ak máme skupinu so štyridsiatimi členmi a do takej skupiny sa dostane superšíriteľ a predpokladáme, že sa od neho infikuje polovica skupiny, je to dvadsať novoinfikovaných. Ak takýto kolektív rozdelím na dve skupiny po dvadsať, potom superšíriteľ bude len v jednej z nich a výsledný počet novoinfikovaných bude tiež polovičný, v prípade rozdelenia na štvrtiny by bol počet novoinfikovaných iba päť osôb namiesto pôvodných dvadsiatich.

V prípade extrémne zlej epidemickej situácie a zavedenia tvrdého lockdownu sa uvedený princíp delenia dá uskutočniť pomocou malých sociálnych bublín, kedy sa zopár rodín bude môcť neobmedzene stretávať a zároveň ostanú prísne izolovaní voči ostatným. Jeden môže nakupovať pre všetkých, do bubliny sa dajú zahŕňať aj kritické skupiny starších. Nie je to však možné, pokiaľ by deti chodili do školy, lebo vtedy je princíp prísnej izolácie porušený. Sociálna bublina znižuje nepriaznivé dopady dlhodobej izolácie jednotlivých domácností, ktorá je potrebná v prípade extrémne nepriaznivej epidemickej situácie, ako sme ju videli v Taliansku alebo Španielsku, v dĺžke na úrovni mesiaca/ov. Praktická realizácia nie je úplne jednoduchá, rozdelenie obyvateľov na mnoho malých skupín je dostatočne účinným prostriedkom na zamedzenie šíreniu ochorenia, ale vždy to ostáva určitým kompromisom.

Školy

Zachovanie školskej dochádzky sa stalo všeobecne vyslovovanou potrebou. Ak si však uvedomíme reálny príklad, ktorý ukazuje, že toto prostredie je veľmi priaznivé pre šírenie ochorenia, je namieste otáznik, prípadne viacero otáznikov. Vo Francúzsku zo začiatku prvej vlny je dobre popísané šírenie v školskom prostredí, kde v priebehu štyroch, piatich týždňov sa infikovalo približne 60 až 70 % školákov. Aj napriek šíreniu prevažne vo svojej vekovej skupine (aj vnútro rodinné kontakty nie sú často až také intenzívne) predstavujú stále veľké riziko prenosu do rizikovejších skupín.

Používanie rúšok v školách sa ukazuje ako dôležitý prostriedok, na zabránenie nehateného šírenia, ako sme videli vo Francúzsku. Nezabraňuje úplne, ale spolu s dostatočne častým vetraním môže šírenie významne obmedzovať, aby taká situácia nenastala.

Delenie na skupiny si vieme teoreticky predstaviť v školách – delenie tried na dve skupiny, jedna s vyučovaním dopoludnia, jedna popoludní, jedna skupina s prítomnosťou učiteľa a druhá s video prenosom, prípadne so skrátenou dĺžkou vyučovacej hodiny alebo s redukciou učiva, s jeho presunom čiastočne do domácich úloh a ich podrobnejšieho vyhodnocovania a vysvetľovania najviac sa vyskytujúcich alebo najzávažnejších chýb. Aj tu naráža praktická realizácia na viaceré obmedzenia, najmä kapacitu učiteľa, keď sa vyžaduje od neho niekoľkonásobok času a úsilia.

Únosným kompromisom by mohlo byť delenie na skupiny a skrátenie vyučovacej hodiny.

Minilockdown

Úplný lockdown je vyskúšaný účinný prostriedok, ak sa šírenie vymkne kontrole. Minilockdown je skrátený lockdown, ktorý sa dá uplatniť preventívne v dobe, keď sa šírenie dostáva do takej fázy, že hrozí zlyhanie poskytovania zdravotnej starostlivosti. Je to opatrenie, ktoré má jednu veľkú výhodu a tou je obmedzené trvanie, keď všetci od začiatku vedia dátum, kedy sa takýto lockdown končí. Urobí sa lockdown na dva alebo tri týždne, čo „zlomí“ krivku rastu počtov infikovaných. Po jeho skončení príde uvoľnenie, ale obmedzené takým spôsobom, aby pokles incidencie bol udržateľný dlhšiu dobu. To umožní znovu vyhľadávanie kontaktov, ktoré pri vysokej incidencii nie je možné v potrebnej miere – znovu sa získa stratená kontrola.

Ide o to, že tento vírus v určitej fáze rastu počtov ochorení vždy spôsobí lockdown bez ohľadu na to, či ho chceme alebo nechceme zaviesť. Zdieľať

Zavádzanie lockdownu je dané nutnosťou a nie je dôvod o ňom handlovať a doťahovať sa ako na tureckom bazáre. Argumenty typu lockdown poškodzuje hospodárstvo sú úplne falošné. Ide o to, že tento vírus v určitej fáze rastu počtov ochorení vždy spôsobí lockdown bez ohľadu na to, či ho chceme alebo nechceme zaviesť. Toho sme boli svedkami v prvej vlne šírenia v Taliansku a Španielsku.

Podstata problému je v predvídateľnosti opatrení, to znamená mať určitý rámcový plán zvládania epidémie, aby bolo známe, čo sa a kedy bude robiť – napríklad povedzme dva týždne v dobe Vianoc až do Nového roku lockdown a ďalší o dva mesiace. Potom priemysel, školy, vlastne celé hospodárstvo bude vedieť plánovať, pretože bude vedieť dopredu, kedy bude lockdown, ako aj kedy presne skončí.

Zvládanie epidémie je ako zvládanie jazdy ťažkého nákladného auta dolu kopcom, ktorý nemá koniec. Brzdiť nie je možné neobmedzene dlho, ale jazda sa dá zvládnuť tak, že budem brzdiť každých niekoľko sto metrov po určitú krátku dobu. Tak nezničím brzdy a auto sa nerozbije v niektorej z blízkych zákrut cesty. Príklad je trefný, rýchlosť auta a denná incidencia pozitívnych prípadov sú tie kľúčové parametre. Auto sa najprv rozbieha veľmi pomaly, rovnako ako sa ochorenie najprv pomaly šíri. Ak auto dosiahne kritickú rýchlosť, je potrebné prvý krát šliapnuť na brzdu a potom vždy keď takú rýchlosť dosiahne. Podobne je to aj s epidémiou – pri určitej incidencii je potrebné „šliapnuť na brzdu“ a zaviesť prísne opatrenie. Kedy to je vecou modelovania šírenia, parametre rovnako ako u auta a kopca sú známe a dajú sa predpovedať. Ak sa však "modelári" budú vyžívať v hľadaní dôvodov, prečo používanie antigénových testov nie je vhodné, potom asi nestihnú robiť to, čo by sme od nich mali očakávať.

Časový plán brzdenia epidémie – to je opakované brzdenie, až dokedy nebude k dispozícii vakcína alebo kým nebudeme v takom ročnom období, kde brzdenie (lockdown) nie je potrebné. Predstava brzdenia auta nám umožní pochopiť, čo sa stane, keď zabrzdíme pri malej rýchlosti – auto zastane. Po odbrzdení sa pomaly znovu začne rozbiehať. Trvá pomerne dlhý čas, kým sa znovu rozbehne. Toto platí aj pre šírenie ochorenia, preventívny krátky (2 týždne :-) lockdown poskytuje oveľa viac času s malými obmedzeniami, ako keď sa začne brzdiť v dobe, keď sa už rútime veľkou rýchlosťou – potom, už len treba často pribrzďovať a tým obmedzovať rýchlosť auta (incidenciu nových prípadov). Úplné zabrzdenie vtedy trvá veľmi dlhú dobu.

Čiastočné opatrenia majú tiež podobnosť s brzdou – každé z nich predstavuje určitú silu nohy na brzdovom pedáli – niektoré malú, iné väčšiu, lockdown je dupnutím na brzdu plnou silou.

Antigénové testy ako alternatíva minilockdownu

Podstatou lockdownu je obmedzenie kontaktov jednotlivých osôb a tým absolútne zamedzenie šírenia ochorenia. Život človeka však vyžaduje určité minimum „neobmedzenia“ kontaktov – ide o zabezpečenie potravy a zdravotnej starostlivosti, dodávka energií, nemožnosť prerušiť určité priemyselné a iné prevádzky. Slovo „absolútne“ tak je potrebné zameniť za „maximálne možné“, resp. ak stačia mäkšie opatrenia za „primerané“. Obmedzenie kontaktov znamená, že je obmedzené vychádzanie všetkých obyvateľov (okrem výnimiek) – v podstate sú všetci v karanténe.

Pri vyhľadaní a identifikácii infekčných osôb pomocou Ag testov nie je potrebné karantenizovať celú populáciu, ale iba identifikovaných pozitívnych. Účinnosť ich identifikácie nie je potrebná absolútna, stačí keď sa vyhľadá určitá časť takých osôb. Ak účinnosť Ag testov narastá s množstvom vírusu v horných dýchacích cestách (potvrdzuje to aj nedávna štúdia z Berlínskej Charité), potom s najväčšou pravdepodobnosť budú identifikovaní tí, ktorí majú vírusu veľa – a to sú tí, ktorí šíria vírus viac ako porovnateľné osoby s malým množstvom vírusu v dýchacích cestách. Pravdepodobnosť, že jedinci s veľkými koncentráciami vírusov, sa stanú potenciálnymi superšíriteľmi, je podstatne väčšia, ako je tomu pri malých koncentráciách vírusov.

Výsledkom celoplošného testovania je karantenizácia veľkého počtu potenciálnych superšíriteľov. Znovu je to ako brzdenie auta idúceho veľkou (určitou) rýchlosťou dolu kopcom. Miera účinnosti testov zodpovedá sile tlaku na brzdový pedál. Výrobca deklaruje vysokú účinnosť pre symptomatických infikovaných. Menšiu ako udáva výrobca, ale stále vysokú, poskytla česká štúdia účinnosti Ag testov vykonaná v nemocnici Praha Motol. Zo štúdie vyplýva závislosť účinnosti od Ct čísla PCR testov. Ct číslo je počet cyklov – čím viac vírusu vo vzorke, tým treba menej cyklov. To znamená, že štúdia potvrdila predpoklad závislosti citlivosti Ag testov od množstva vírusu a zároveň ich vysokú (okolo 90 %) účinnosť pri vyhľadávaní osôb s vysokými náložami vírusu v dýchacích cestách, ktorí sú najpravdepodobnejšími potenciálnymi superšíriteľmi.

Falošná pozitivita pri Ag testoch

Podľa najnovšej štúdie odborníkov z Charité v Berlíne, ktorí skúmali sedem rôznych Ag testov, majú tieto testy rôzne nevýhody. Tie, ktoré majú nulovú falošnú pozitivitu sú oveľa menej citlivé ako ostatné, dva zo siedmich ukázali veľmi vysokú falošnú pozitivitu. Testy SD Biosenzor, ktoré sa používajú u nás boli na tom relatívne dobre. Našli 1 falošne pozitívneho z 35 vzoriek. Je to samozrejme veľmi malý súbor testovaných a je otázka, či aj pri desaťnásobnom počte ostane iba jeden pozitívny, ako to udáva výrobca. Okrem toho zo 100 vzoriek obsahujúcich rôzne vírusy a baktérie boli v jednom prípade s pozitívnym výsledkom.

Najlepšími Ag testami zo siedmich sa na základe tejto štúdie s veľmi obmedzenými testovacími súbormi ukazujú práve SD Biosenzor a Abbott Panbio, ktoré majú najvyššiu citlivosť a najmenšiu falošnú pozitivitu.

Ako uvádza Christian Drosten vo svojom včerajšom podcaste (24.11.2020), kde komentuje slovenské celoplošné testovanie, počet skutočne infikovaných a falošne pozitívnych pri incidencii ochorenia 1 % v populácii je približne jedna k jednej. Dodávam, že to by znamenalo, že namiesto niekoľko miliónov obyvateľov bez vírusu (lockdown) išlo do karantény cca 40 tisíc, z toho cca 20 tisíc bez vírusu. To vôbec nie je zlé!