Zdravý úsudok v medicíne

Článok doktora L. G. J. Mackeya s názvom Common Sense in Medicine uverejnený v roku 1926 v The Can. Med. Assoc. Journal dobre ilustruje princípy rozhodovania v medicíne, preto mi ho dovoľte na tomto priestore voľne prerozprávať.

--
Pojem ‘vis medicatrix natura‘ znamená doslovne ‘uzdravujúca sila prírody‘ – inak povedané: prirodzená schopnosť regenerácie alebo hojenia organizmu. Táto schopnosť organizmu prirodzenej regenerácie či hojenia stojí v pozadí formulácie prvotného princípu medicíny, a síce – „Primum non nocere“ – prvotné je neškodiť.

Liečba potom následne zahŕňa dva základné postupy: (1) Odstránenie čohokoľvek, čo by mohlo uberať pacientovi silu, alebo obmedzovať prirodzený hojivý proces. (2) Pridanie niečoho, čo pacientovi dá viac sily na zdolanie ochorenia.

Prvý bod je základný, píše MACKEY, je to odstránenie tzv. noxy. Sem patria všetky chirurgické zákroky, ďalej napr. ošetrenie rany - odstránenie nečistôt, cudzích telies, odstránenie prípadného vonkajšieho zdroja bolesti, trápenia, či nespavosti.
V prípade týfusu a tuberkulózy usiluje liečba napr. o odstránenie všetkých faktorov, ktoré by mohli oslabovať pacienta. Samotné bacily v súčasnosti, žiaľ, odstrániť nedokážeme. [písané v roku 1926]

V prípade neurasténie (slabosť z psychických príčin) môže byť extrémne náročné nájsť koreň problému, často krát je potrebné [v diferenciálnej diagnostike] vylúčiť prípadnú skrytú infekciu, objaviť možný zlozvyk pacienta, či neopodstatnený strach z niečoho, ktorý môže túto slabosť spôsobovať. V týchto prípadoch je to práve zdravý úsudok lekára resp. umenie liečiť, čo prichádza na pomoc, a pôsobí lepšie, než by dokázali iba medikamenty samotné.

Vezmime si iný prípad - zápal pľúc: môžeme pridať pacientovi niečo, čo zvýši jeho silu v boji s infekciou? Myslím, že môžeme povedať, že nič konkrétne, čo by tak urobilo - hoci stimulanciá či alkohol majú zápalistých advokátov, majú aj práve toľko oponentov. Takže zostaňme pri prvom bode, že musíme starostlivo uchovať skôr prirodzenú silu pacienta.

A teraz prichádza na rad posúdenie stavu, a zdravý úsudok lekára (umenie liečiť): Má zostať pacient doma, kde sa zdá adekvátna zdravotná starostlivosť nemožná, alebo byť hospitalizovaný -so všetkými vymoženosťami, čo k tomu patria? Každý prípad je špecifický a treba ho posudzovať individuálne, ale vo všeobecnosti, [píše MACKEY], ja považujem prípad zápalu pľúc ako najnevhodnejší pre liečbu v nemocnici: vyčerpávajúca cesta, cudzie prostredie, blízkosť umierajúcich ľudí, hluk personálu, zvláštne jedlá v zvláštnu časovú dobu, umývanie a prezliekanie, unavujúce prehliadky cudzími lekármi... Všetky tieto veci oslabujú silu pacienta zvládať ochorenie, a znevýhodňujú inak výhody nemocničnej starostlivosti v iných prípadoch.

Osobná skúsenosť nemá síce v odborných kruhoch žiadnu váhu, ale poviem vám, [píše MACKEY], že v najodľahlejších slumoch Birminghamu som videl vyliečenie z prípadov, ktoré by som v nemocnici pokladal za nemožné! A inklinujem k názoru, že pacient s akútnym zápalom pľúc lepšie zvláda chorobu v prostredí, na ktoré je zvyknutý.

Takže, ako mu ušetriť sily? Utíšením bolesti a dopriatím spánku. Znovu, každý prípad posudzujeme individuálne; -obklady robia dobre, pokiaľ nemusí pri tom pacient vstávať, ale čo morfín? Sú prípady, kedy je to bezpečné, a prípady, kedy to môže byť osudné. Kašeľ robí starosti, no zavše je lepšie, než by nebol vôbec. Nespavosť je oslabujúca, avšak spánok môže byť zaplatený príliš draho. Často krát som prosil pacienta aby aj v bolesti či nespavosti vyťažil čo najviac, lebo sa neodvažujem dať mu viac na upokojenie.

Počúvate pri zápale pľúc hrudník - dýchanie? Samozrejme, že áno, lež kto z vás si pamätá, že by v prvom týždni choroby objavil niečo nečakané? Stetoskop síce nebolí, ale posadenie pacienta a jeho otáčanie ho oslabuje, spôsobuje mu kašeľ, bolesť, zrýchľuje pulzovú frekvenciu. Je čas, keď je potrebné skúmať empyém, ale to býva neskôr.

Som toho názoru, [píše MACKEY], že zo všetkých komplikácií „soľné preháňadlo“ na šiesty deň je najnevhodnejším zásahom. Títo pacienti zvyčajne mávajú zápchu. A pokiaľ nemáme adekvátny dôvod, nevidím dôvod rušiť ich preháňadlami či klystírmi. Zhodneme sa v tom, že vhodná diéta je ľahká –bez reziduí, pocit plnosti brucha je zriedkavý, prečo potom trvať na častom vyprázdňovaní počas týždňa? Možno je to tým, že málokto z nás videl, ako pohodlne, spokojne môže taký pacient zostať, keď jeho črevá nezažili vyčerpávajúci efekt drastických laxatív.

Je potrebné považovať každý prípad z pohľadu pacienta. Niektorí pacienti môžu mať už pri triviálnych ťažkostiach neopodstatnený strach z rakoviny, vážnej choroby či nebodaj až smrti, no byť schopný posúdiť tieto možnosti, uviesť veci na pravú mieru, a poslať ho upokojeného a radostného domov je najlepšou odmenou nášho povolania. Je to zdravý úsudok, čo nám hovorí, že máme liečiť pacienta a nie chorobu. Je to zdravý úsudok, čo umožňuje aj tým z nás, ktorí nemusia mať zrovna „hlavy ako encyklopédie“, dosiahnuť úspech v liečbe a postupovať bezpečne, dôsledne a poctivo.

Veda je totiž „prvou skrinkou podkrovnej miestnosti, ak naším prízemím je zdravý úsudok.“ (Oliver Wendell Holmes)
--
spracované podľa Mackey LG.: Common Sense in Medicine. Can Med Assoc J. 1926 Nov;16(11):1388-90.