Rok po skončení svojho pôsobenia ako predsedu Prezidentského výboru pre bioetiku a pri príležitosti svojich deväťdesiatych narodenín a šesťdesiateho šiesteho výročia vstupu do medicínskej profesie sa ✝Edmund D. Pellegrino (EDP) - emeritný profesor medicíny a filozofie na Georgetown univerzite vo Washingtone rozprával s profesorom Jamesom Giordanom (JG) - editorom časopisu PEHM - o Prezidentskom výbore pre bioetiku; o medicíne a bioetike; a o úlohách a vzťahu medzi humanitnými vedami a medicínou.
MK: Foni phronimos: (z gréčtiny) hlas človeka, ktorý disponuje praktickou múdrosťou. Pôvodný text vyšiel ako editoriál PEHM v novembri 2010. Profesor Pellegrino odišiel na večnosť 13.júna 2013. Vzhľadom k tejto skutočnosti som sa rozhodol preložiť* (a mierne skrátiť) spomínaný článok a sprístupniť tak jeho odkaz nášmu publiku. Profesor Pellegrino bol medzinárodne vysoko uznávanou autoritou s bohatou publikačnou činnosťou. Bol priekopníkom vo formulovaní konceptu filozofie medicíny založenej myšlienkovo na aristotelovskej tradícii resp. etike cností. V našich krajinách, kde neexistuje na univerzite ani len odbor medical humanities, nie to ešte filozofia medicíny, je toto takpovediac bezprecedentná téma. Ak v budúcnosti vznikne niečo v tomto smere, Edmund Pellegrino bude tým autorom, tou správnou smerovkou, na ktorého odkaze bude možné s istotou stavať. Česť jeho pamiatke.
JG: Profesor Pellegrino, v rokoch 2005-2008 ste boli predsedom Prezidentského výboru pre bioetiku, aké to boli roky?
EDP: Snažil som sa, aby výbor slúžil najmä ako prostriedok vzdelávania verejnosti v komplikovanej oblasti bioetiky, pretože tá sa čoraz viac stáva dôležitou v oblasti spravovania vecí verejných, keďže množstvo sporov a rôznosti názorov sa pretavuje do znenia smerníc, nariadení či zákonov.
Mojím prvoradým cieľom nebolo, aby Výbor formuloval zákony, ako by si niekto myslel, ale skôr vzdelávanie tak verejnosti, ako aj tvorcov zákonov.
JG: Spätne, keď sa obzriete, čo považujete za hlavný úspech počas vášho funkčného obdobia ako predsedu Prezidentského výboru pre bioetiku ?
EDP: Myslím, že jednou z hlavných vecí bol ten fakt, čo som už zmienil: Z Výboru nebolo pódium, ale skutočné fórum. Problémy sme skúmali a diskutovali o nich z viacerých strán, z viacerých hľadísk a prezentovali ich potom stručným a zrozumiteľným spôsobom. Myslím, že bolo veľmi dôležité, že výbor vypracoval dokumenty, ktoré sa neprihovárali ľudom takpovediac "z hora", že boli relatívne zbavené profesionálneho žargónu, pokiaľ to bolo možné. Ak sa nám podarilo toto, potom si myslím, že to bol úspech.
EDP: Správne.
JG: Sme konfrontovaní s otázkami, ktoré vyvstávajú z rozmachu nových nanotechnológií, neurotechnológií, kybertechnológií. Rovnako tak tu máme naďalej neutíchajúce debaty zahŕňajúce génové inžinierstvo, kmeňové bunky, klonovanie.
Ktoré etické otázky a problémy pokladáte za najhorúcejšie?
EDP: Ktoré otázky sú podľa mňa najakútnejšie, komplikované a pre verejnosť najvýznamnejšie z oblasti biomedicínskej etiky? Dnes, keď hovoríme o nejakom bioetickom probléme, môžeme očakávať, že sa čoskoro stane predmetom nariadení, smerníc, a teda verejného záujmu.
Myslím, že najzásadnejšou problematikou, ktorá bude aj v budúcnosti najrozhodujúcejšia, je otázka ľudského života. Čo je ľudská bytosť, po stránke biologickej, filozofickej, teologickej? Čo znamená byť človekom? Je nejaká odlišnosť nami -ľuďmi- a inými druhmi? Aké sú tie odlišnosti, a aký to má vplyv na morálne rozhodnutia, ktoré musíme konať? Sú niektoré veci, ktoré by sme nikdy nemali robiť?
Keď si kladiete tieto otázky, pýtate sa veci, na ktoré nemôže dať odpoveď veda samotná. Veda môže povedať, ako organizmus funguje, a ako možno modifikovať toto fungovanie. Veda môže vysvetliť spôsob ako veci navzájom súvisia a vieme si to overiť experimentálnymi metódami. Ale veda nikdy nemôže povedať, čo máme robiť a čo by sme mali robiť. Toto dobre ilustruje rozlíšenie oblasti, ktorá prislúcha vede; a oblasti, ktorá prislúcha filozofii a poťažmo filozofickej etike. A síce: prečo by sme mali byť mravní? Aké sú k tomu opodstatnenia? Prečo dávame prednosť určitému typu morálneho zákona pred iným? A aký majú vzťah rôzne morálne filozofie k sebe navzájom?
JG: Pred vyše 50-timi rokmi predniesol spisovateľ a chemik C.P.Snow prednášku O dvoch kultúrach. Niektorí sa zhodujú na tom, že prírodné vedy a humanitné odbory dosiahli za posledné desaťročia prieniky, takže obe tieto kultúry nie sú až také dizonantné, aj keď je treba priznať, že prírodné vedy a humanitné odbory majú svoje vlastné cesty. Pri čítaní vašich článkov, je zrejmé, že máte veľmi vyhranené názory na úlohu filozofie v medicíne resp. na filozofiu medicíny.
EDP: Podľa niektorých tam filozofia nemá miesto; sú filozofi, ktorí s tým súhlasia a tvrdia, a že filozofia má byť len slúžkou prírodných vied. Myslím, že je to dosť silné presvedčenie mnohých, že niet inej pravdy okrem vedeckej. Myšlienku, že existuje skutočný svet a že starostlivým skúmaním môžeme spoznať pravdu o ňom, mnohí postmoderní filozofi opustili. Rovnako aj mnohí vedci ochotne pripúšťajú, že nevedia uchopiť pravdu v celistvosti.
Je to čiastočne v dôsledku toho, že sa zabúda na ponaučenie zo stredoveku popisovať formálny a materiálny predmet, ktorý predstavuje dôležitý prístup k takmer každej disciplíne.
Samozrejme, sú takí, pred ktorými keď raz vyslovíte slovo stredoveký, myseľ sa im zaklapne, pretože si myslia, že každý stredoveký prístup musí byť nutne anachronický. Čo im môžem na to povedať, než ukázať, že metóda, ktorú používajú prírodné vedy, sa nedá použiť na skúmanie takýchto filozofických a etických otázok.
Toto nám hovoril aj Einstein v zbierke svojich esejí Out of My Later Life, ktoré veľmi dobre vykresľujú jeho rešpekt k faktu, že existuje aj iná metodológia než metodológia empirických vied.
Ty, [James Giordano] sa zaoberáš neurovedami, no viem, že sa dokážeš nad svoju neurovedeckú orientáciu povzniesť. Keď pracuješ ako neurovedec, pozeráš sa na fungovania ľudského mozgu a nervového systému z hľadiska fyzikálnych mechanizmov. Ak to tak nebudeš robiť, stratíš kredibilitu v rámci svojej vedeckej obce, a stávaš sa niekým iným. No oblasť neurovedy môžeš reflektovať aj filozoficky, avšak nebudeš mať na to empirické merania, a to je dilema. Príklad: čo indikujú tie záblesky svetla z našich MRI meraní? Aktivitu buniek - dobre - ale sú to naše myšlienky? Tak sa vraciame k otázkam, ktoré sa ľudia vždy pýtali: Kto som? Čo som? Aký je svet okolo mňa?
Môžeme sa pýtať, čo tieto otázky (Kým je človek?) znamenajú pre lekára, teda pre človeka, ktorý o sebe tvrdí, že vie človeka liečiť vďaka určitým znalostiam. Medicína samotná totiž nedokáže zodpovedať tieto otázky, ale musí priznať ich náležité miesto v živote pacienta.
JG: Často sa hovorí, že medicína je vlastne len aplikovaná veda či technológia, a jej aplikovanie je založené na imperatíve pokroku. Ale váš pohľad vždy zdôrazňoval zachovanie ľudského rozmeru v medicíne. Aký vidíte vzťah medzi vedou, medicínou a etikou?
EDP: Veda -čiže používanie vedeckej metódy- má tendenciu obmedzovať sa na štúdium fyzikálnych, a možno ešte psychologických rozmerov ľudskej existencie. Tieto aspekty vieme pochopiť metódou vedy. Ja som napr. išiel na medicínu, lebo som chcel študovať javy biologických membrán -biofyzikálnymi prostriedkami; to ma zaujímalo. Ani ma nenapadlo, že by som mal objaviť, čo je to vlastne človek. Oblasť etiky však skúma, čo "máme" robiť a toto "máme" nesie so sebou zodpovednosť, pričítateľnosť, a to, ako uvažujeme nad morálnymi otázkami.
Kvantová mechanika je sofistikovanou reflexiou, ale nepovie vám, ako žiť. Nato potrebujete etiku a tá je odvetvím filozofie, pretože používa filozofickú metódu.
Myslím, že dnes je viac než kedykoľvek potrebná vzájomná komunikácia medzi prírodnými a humanitnými vedami.
Čo robí medicínu medicínou, tak to je metafyzická otázka. Tejto téme sa obšírne venujem: čo je medicína -filozoficky i prakticky. Ide o to, že medicína je najvedeckejšou spomedzi humanitných vied a najhumanitnejšou spomedzi prírodných vied. Premosťuje fyzický rozmer človeka s jeho rozmerom psychologickým, a, odvážim sa povedať, aj s jeho rozmerom duchovným nech už do zadefinujeme akokoľvek. Nie je to len niečie vierovyznanie, ale transcendentné aspekty toho, čím je, hodnotový systém, ktoré presahujú materiálnu oblasť človeka.
To samozrejme neumenšuje dôležitosť prírodných vied. Myslím, že medicína by mala komunikovať so všetkými vedami - prírodnými aj spoločenskými - lebo jedny aj druhé dokážu prispieť k chápaniu, čo znamená byť človekom.
Medicína sa zaoberá tým, čo znamená "byť" v konkrétnych okolnostiach zdravia alebo choroby. Preto si myslím, že pri vzdelávaní medikov musíme spojiť vedu o človeku s tým, čo je dobré pre človeka, ako aj čo znamená byť dobrým človekom. Pre tento účel sú humanitné vedy rovnako dôležité ako poznatky z prírodných vied.
Podľa mňa je dôležité, aby si lekár pri vzdelávaní osvojil tzv. slobodné umenia (liberal arts).
Rád by som trochu vysvetlil, čo myslím pod pojmom slobodné umenia, lebo sa to možno líši od chápania iných. Pod slobodnými umeniami rozumiem také, ktoré nám oslobodzujú naše myslenie od tyranie myslenia iných. A na to je potrebné kritické myslenie.
Diferenciálna diagnostika v medicíne je dialektika v praxi. Keď vezmem študentov k pacientovi a pýtam sa ich, ako prišli ku konkrétnej diagnóze, musia absolvovať dialektický proces. Zvažujem znaky (argumenty) odhadovanej diagnózy, aby som rozvážne dospel k správnemu rozhodnutiu u konkrétneho pacienta. Tzv. Prudentnosť (múdrosť, rozvážnosť) je klasická idea, rovnako ako dialektika. Ako premýšľať, ako vyhodnotiť situáciu a spraviť uvážené rozhodnutie, keď si nie ste istí, či máte k dispozícii všetky údaje. Musíte zvažovať pre a proti a dospieť k záveru, ktorý v danom momente predstavuje správne a dobré rozhodnutie pre konkrétneho pacienta.
JG: Z toho mi vychádzajú dve veci: obidve sa týkajú faktu, že ste stúpenec spomínanej rozvážnosti a etiky cností v medicíne. Ak sa pozrieme na rozvážnosť a ideu lekára ako rozvážneho človeka, ktorý je zbehlý v praktickej múdrosti (tzv. phronesis) potom sa musíme konfrontovať s tými, čo odmietajú phronesis v medicíne, lebo vraj medicínska diagnostika to nevyžaduje. A to vyvoláva ďalšiu otázku; konkrétne, že sú aj takí, čo kritizujú etiku cností ako nerealistickú, neudržateľnú vo svete stále pluralistickejších kultúr a hodnôt mnohých národov. Ako vidíte budúcnosť etiky cností v súčasnej bioetike a medicíne zvlášť?
EDP: V prvom rade by som sa chcel vyjadriť, že sa necítim ako nejaký guru etiky cností. Ak si toto pomenovanie niekto zaslúži, sú to dvaja ľudia: anglická profesorka Elizabeth Anscombe a samozrejme profesor Alasdair MacIntyre z Univerzity Notre Dame. Takže by som sa považoval skôr za bežného pešiaka v tejto oblasti, v tejto diskusii o cnostiach. Ale myslím že tematika cností s nami bude vždy z jednoduchého dôvodu - etika totiž slúži na kritické hodnotenie našich postojov a rozhodnutí. Pokým sme my, ľudia, tým, čím sme, asi ťažko vytvoríme nejaké post-ľudské štádium, ktoré prekročí zodpovednosť a pričítateľnosť. Inými slovami - nemôžeme oddeliť ľudské skutky od toho, kto ich koná. Rád by som uviedol príklad: povedzme, že ste principialista [terminus technicus]. Opýtam sa vás, čo znamená konať dobro; odpoviete: konať dobro znamená neškodiť druhým. Súhlasím, ale poviem, že toto predstavuje najnižšiu možnú úroveň "konania dobra"; toto vyžaduje zákon. Preto odpoviete: "máte pravdu, toto je najnižšia forma, ale znamená to konať dobro, aj keď to spôsobuje určité nepohodlie." Toto je trochu výstižnejšie, ale len o niečo. Samozrejme, konanie dobra presahuje zákon, lebo zákon od vás de facto nič nepožaduje. Takže, keď sa opýtam niekoho iného, ten mi možno povie: "konať dobro znamená, že prajete dobro svojmu blížnemu, aj za predpokladu, že vás to niečo bude stáť." Toto je vyššia úroveň konania dobra. A teraz sa opýtam Matky Terezy, pamätajme, že stále hovoríme o tom istom princípe, a ona odpovie: "robiť dobro druhým ľuďom je celý zmysel môjho života a robila by som to aj za cenu ohrozenia vlastného života a vlastne aj keby som mala svoj život dať." Teraz sa musím sám seba spýtať: Čo z toho je konanie dobra? Odpoveď je: každá z týchto možností, takže ide o to, že ani jedna z nich nie je absolútne správna ani nesprávna. Charakter ľudskej osoby nám umožňuje kriticky rozlíšiť, aká je praktická aplikácia princípu v konkrétnej situácii, a to nás znovu vracia k otázke, čo znamená byť ľudskou bytosťou? Iste, na túto večnú otázku existuje veľa možných odpovedí a ja ponúknem jednu z nich: "ľudská bytosť dokáže nielen myslieť, ale aj myslieť zodpovedne, a teda može byť braná na zodpovednosť". Preto nemôžeme opustiť 'charakter' ako bezvýznamný pre morálnu stránku ľudských činov. Vraciame sa späť k otázke cností, a zvlášť cnosti prudentnosti (správneho posúdenia), alebo phronesis, povedané Aristotelovou terminológiou. Nemôžeme opustiť rozvážnosť, ibaže by sme sa jedného dňa nejako ocitli v stave, že sme schopní predpovedať každý aspekt úmyslu a konania. Možno neuroetika, ako ste ju pekne popísali v jej "prvej tradícii", jedného dňa na to dá vede prostriedky, ale dosť o tom pochybujem.
JG: Teraz sa veľa hovorí o neurobioetike, nanoetike, genoetike, systemickej bioetike a podobne. Vy sa zaoberáte bioetikou, medicínskou etikou a klinickou etikou. Pokladáte tieto odvetvia za odlišné? Myslíte si, že sú tieto odlišnosti opodstatnené? Alebo vnímate odlišnosti medzi týmito disciplínami len ako povrchné? A ak áno, čo by mali mať tieto disciplíny, vzhľadom na svoje portfólio, navzájom spoločné alebo naopak v čom by sa mali diferencovať?
EDP: Začnime s tým, čo majú mať spoločné. Je to vec pohľadu. Podľa toho, o aký problém ide, môžeme ísť za molekulárnou genetikou, neurovedou, k nanotechnológiám, alebo tomu, čomu sa venujete vy. Posudzovanie morálneho aspektu - čiže podstaty problému - nedokážu vyriešiť metódy spomenutých odvetví, na to nám slúži metóda filozofie, filozofickej etiky. Vzťah tejto filozofickej metódy k neuroetike, nanoetike atď. je taký, že kým neuro- a nano- pohľad nás sústreďuje na problém, ktorým sa zaoberáte, človek musí v konečnom dôsledku posudzovať tieto veci použitím princípov etiky a filozofie.
Takže napriek týmto novým odvetviam a zameraniam, myslím, že filozofia a filozofická etika budú základným prvkom spoločným pre všetky tieto odvetvia. To je paradigma, ktorá umožňuje každému odvetviu reflektovať skutočnosti a abstrakcie, ktoré treba konfrontovať.
JG: Dobre, ale nemyslíte, že tieto sub-disciplíny do istej miery narušujú integritu alebo zameranie filozofickej etiky?
EDP: Je to možné, keď sa trávi príliš veľa času drobnosťami v rámci svojej oblasti, môže tam byť riziko, že sa stratí jasnosť etickej analýzy, a to môže zahmliť myslenie človeka. Ale neverím, že by tieto disciplíny mohli narušiť integritu konkrétnych morálnych právd. Samozrejme, keď toto hovorím, zastávam postoj, ktorý ide proti moderným názorom. Som morálny realista [terminus technicus], čo je v dnešných časoch považované za niečo ako herézu.
JG: Čo znamená byť morálnym realistom v súčasnej dobe? Ste v medicíne už 66 rokov, boli ste filozoficky aktívny po väčšinu tohto obdobia.
EDP: Morálny realizmus je tradícia, ktorá stále existuje. Môže morálny realizmus pretrvať? Myslím, že vždy tu budú ľudia, čo veria že, človek môže poznať morálnu realitu a nachádzať morálnu pravdu štúdiom reality. Takže, aj keď morálny realizmus možno nie je nevyhnutne populárny, myslím, že pretrvá, pretože umožňuje analytické skúmanie kriticky reflektujúce skúsenosti v skutočnom svete.
JG: Rozmeňme to na drobné: svet sa viacerými spôsobmi mení, niektorí to vidia ako čas veľkej nádeje, iní sa na to pozerajú s chvením, pretože to prináša aj neistotu budúcnosti. Čo považujete za výzvy a úlohy v rámci etiky vedy a etiky medicíny?
EDP: Vrátim sa k niečomu, čo som naznačil už prv. Problémy a otázky sa budú týkať samotných základov. Ale nebudú kladené v teoretickej rovine, vyvstanú z praktických otázok: napr. môžeme alebo nesmieme použiť určitú biotechnologickú metódu? Tak ako vy, ani ja nie som proti technike, ale ide o to, že technológia vám nepovie -čím sa vraciam k múdrosti Einsteina- čo máte alebo nemáte robiť. Myslím, že s najzákladnejšou otázkou je to pri každej technológii rovnaké: môžeme vykonať všetko, čo technológia ponúka? Aké sú dôvody vykonať to resp. nevykonať to? Je zrejmé, že tu nastupuje bioetická diskusia. Špecifické otázky alebo problémy sa budú točiť okolo toho, čo robíme pre zlepšenie človeka, jeho podmienok, pomocou biotechnológie, ktorú máme k dispozícii alebo ktorú môžeme vyrobiť. Myslím, že si musíme dávať pozor na slepú - utopickú víziu. Môžeme sa pýtať, ako eliminovať prekážky v ľudskom rozvoji či dokonca šťastí, zameranie sa na tvorbu šťastia je však oveľa problematickejšie, aspoň z môjho pohľadu. Veda je silou, ktorá najväčšmi spôsobuje zmeny v kultúre dnešného sveta, a stále ňou bude, ak sa len vlastnou vedou nezničíme. Preto sa máme mať na pozore v spôsobe, akým používame vedu, ak len nechceme, aby došlo k takýmto terminálnym následkom.
JG: Veru, každá utopická minca má dystopickú stranu.
EDP: Dobre povedané. A teraz čelíme utópii, ktorá je vedecká. Na vede nie je nič zlé, ale biotechnológia nemôže nahradiť morálnu a etickú reflexiu. Preto si myslím, že Aristoteles, Akvinský alebo Augustín sa nám nestratia zo zreteľa - a nemali by sa stratiť. Vždy som sa snažil zamerať na nadčasové otázky, pretože si myslím, že tieto otázky sú rovnaké, ako boli pred tritisíc rokmi. Ľudská prirodzenosť sa nemení. Ja som konzervatívny - v zmysle zachovania toho, čo bolo dobré v minulosti a jeho následného prehodnotenia, aby sme mohli navrhnúť, kde by sme mohli uskutočniť zmenu. Nie som, a nikdy som nebol progresivistom.
JG: Teraz o inom: je niečo, čo ste počas svojej kariéry chceli robiť, ale nerobili?
EDP: Áno, sú veci, ktoré by som robil inak, v rámci rôznych postov, ktoré som zastával. Ak by som ich mal teraz znova zastávať, pravdepodobne by som trávil menej času administráciou a viac sa venoval akademickému úsiliu, lebo si myslím, že to je trvácnejšie. Tiež si myslím, že akademický život je náročnejší.
JG: A v medicíne?
EDP: Pravdepodobne by som sa vyhol administratívnym postom a viac sa venoval výskumu.
JG: Bola to však vaša administratívna prezieravosť, ktorá umožnila, aby sa nemocnica Hunterdon Hospital stala modelom verejného zdravotníctva; a Centrum medicínskej vedy (Health Science Center) na Univerzite Stony Brook modelom pre vedu a výskum.
EDP: Správne, bol som rozpoltený: láska k medicíne, humanitným vedám aj k laboratóriu. Čo by bolo užitočnejšie pre moju osobnú spokojnosť? Ale máte pravdu aj s nemocnicou Hunterdon. Keď som z tej práce odišiel, mal som príliš veľkú dôveru v trvácnosť zmien, ktoré sme urobili.
JG: Niektorí nazývajú experiment na Hundertone najčistejšou formou socializovaného zdravotníctva v tom najlepšom zmysle slova.
EDP: Nevadí mi, ak to chcete nazvať socializujúcou silou, ale určite viete, že slovo socializujúci má všetky možné významové odtiene. Ak chcete povedať socializujúci v zmysle sociálne vnímavý a pozorný, potom áno. Ale socializujúci v zmysle, že by ho mala prevádzkovať vláda, to nie. Tieto dva významy nie sú to isté, ako viete.
JG: Nazvali ste sa akademickým mariňákom. Povedzte, čo tým myslíte?
EDP: Pôvodne ma tak nazvali kolegovia, čím chceli povedať, že sa rád púšťam do problematiky, kam ešte predtým nikto nevkročil, obrazne povedané: obsadiť pobrežie, vyčistiť ho od pozemných mín a pripraviť pole pre tých, čo pestujú paradajky. Ja paradajky nepestujem. Radšej som tým, kto uskutoční zmenu, a potom to odovzdám ostatným, aby budovali a kultivovali.
JG: Takže, čo ďalšie je na obzore?
EDP: Vraciam sa späť na Kennedyho inštitút bioetiky na Univerzite Georgetown a chcel by som dokončiť druhé vydanie Filozofie medicíny, ktoré si predstavujem ako definitívnejšie dielo. A potom chcem spraviť knihu o teórii a praxi v klinickej medicíne, čo zatiaľ nebolo spracované dostatočne na teoretickej úrovni. A potom možno tretiu - o množstve osobných zážitkov z praxe, ktorú by som nazval "Volal niekto lekára?", to by boli také miniatúry.
JG: A výučba na klinike?
EDP: Ó, áno, to budem robiť vždy! Mám rád študentov a výučbu; myslím, že prestanem učiť len v prípade, keď už nebudem vedieť odpovedať na otázky. Vtedy budem mať morálnu povinnosť prestať.
--
* MK: Moja veľká vďaka patrí Matúšovi Sitárovi za neoceniteľnú pomoc s prekladom.