Od 3. marca 2023 nadobudol účinnosť Štandardný postup pre diagnostiku a komplexný manažment zdravotnej starostlivosti o dospelú osobu s transsexualizmom (F64.0) schválený ministrom zdravotníctva Vladimírom Lengvarským krátko pred jeho odchodom z funkcie. Nepochybne aj to je dôvod, prečo som v neformálnom rozhovore dostala práve vyššie uvedenú otázku, ktorá vo mne vzbudila záujem o nájdenie odpovede. Naozaj to už dnes nevieme jednoznačne povedať?

Poriadok v pojmoch

Na začiatok si poďme trochu urobiť poriadok v pojmoch. Pohlavie môžeme definovať na genetickej úrovni, kde kombinácia pohlavných chromozómov XX (23 – pár) prináleží ženám a XY prináleží mužom. Inak povedané pohlavie určuje prítomnosť alebo neprítomnosť Y chromozómu, na ktorom sídli gén SRY, ktorý je zodpovedný za vývoj mužského pohlavia a rozhoduje o tom, či sa vyvinie muž alebo žena.

Odchýlky existujú v prírode už na tejto úrovni napr. pri genotype XXY, kedy vonkajší obraz nie je typicky mužský, ale má aj ženské prejavy. Naopak pri chýbajúcom pohlavnom chromozóme, kedy hovoríme o genotype X0, nie je vývoj u žien plne rozvinutý, čoho následkom je napr. neplodnosť či nízky vzrast.

Ďalšou odlišnosťou medzi mužmi a ženami sú pohlavné znaky, a síce primárne (vonkajšie a vnútorné súvisiace s rozmnožovaním), sekundárne (ktoré dozrievajú v priebehu dospievania) a zároveň celkový typický hormonálny profil pre dané pohlavie. Aj na tejto úrovni existujú vzácne ochorenia. U malej časti jedincov sa vyvinú oba pohlavné orgány naraz, čo odborne voláme hermafroditizmus.

Tretí je psychologický aspekt a určité typické správanie u daného pohlavia. To, čo je ženám vlastné a ako sa prejavujú navonok, ako napr. lepšia schopnosť vytvárať vzťahy, externalizácia pocitov, neha, citlivosť, láskavosť, starostlivosť. Muža naopak charakterizuje zameranie na výsledok, sebarealizácia, súťaživosť, riešenie problémov alebo väčšia vyrovnanosť. Do psychologického aspektu môžeme zahrnúť aj to, ako sa daná osoba vníma, napr. či žena s fyziologickým genotypom (t.j. 46, XX), ktorá po biologickej stránke vyzerá ako žena, sa tak aj cíti a chce ňou byť. Je to určitá vnútorne prežívaná identita a súlad.

A tu sa vynára veľa otáznikov v súvislosti s témou transrodových ľudí, ktoré vedú k diskusiám o tom, či sa žena môže alebo nemôže stať mužom, ak to tak cíti, a naopak. V médiách sa skloňuje slovo ideológia, hoci sa nemôžem zbaviť dojmu, že je to oveľa viac – kombinácia medicínskych postupov a následné právne dôsledky, ktoré sú požadované po danej zmene.

Štandardy áno, ale...

Priznám sa, že som za štandardy. Z pozície lekára je nevyhnutné ich nastavovanie, ktoré sa – ako také – stali cieľom útoku a odporu zo strany konzervatívcov. Je potrebné, aby sa zdravotník mohol oprieť o jednotné postupy, aby mal nástroj ako nastaviť liečbu v konkrétnych situáciách a pri jednotlivých diagnózach. Jednoznačnosť sa žiada zvlášť u tak citlivej témy, ako je táto. Ale!

Podľa nových pravidiel bude na úradnú zmenu pohlavia stačiť jeden rok života v niektorom preferovanom rode a hormonálna liečba, pokiaľ nie je kontraindikovaná. Po roku musí dať osoba požadujúca tranzíciu písomné vyjadrenie ošetrujúcemu lekárovi, že nadobudla presvedčenie, že trvalá, celoživotná a nezvratná zmena jej právnej identity, mena a priezviska je pre ňu jediným možným riešením.

Doposiaľ bolo požadované na prepis rodu v matrike aj odstránanie pôvodných pohlavných orgánov, teda kastrácia, avšak viaceré chirurgické výkony indikované pri tranzícii v súčasnosti nie je možné na Slovensku realizovať (viď spomínaný dokument). Podľa judikatúry Európskeho súdu pre ľudské práva (ESĽP) sú tieto postupy v rozpore s Európskym dohovorom pre ľudské práva kvôli tomu, že nechránia telesnú integritu ľudskej bytosti. Aj to bol dôvod upustenia od nutnosti chirurgického zákroku u osôb túžiacich po tranzícii. Z uvedeného vyplýva, že zmena pohlavia na Slovensku sa týmto ustanovením stáva jednoduchšou.

Ďalším zjednodušením je úprava v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10), kde bol transsexualizmus pôvodne definovaný ako Porucha pohlavnej identity. V USA využívaná klasifikácia DSM-5 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) po novom používa namiesto transsexualizmu výraz genderová (rodová) dysfória. Zaradenie sa mení aj v MKCH-11 a je popisovaná ako určitý nesúlad alebo nepohoda pre identifikáciu s inou rodovou rolou ako zodpovedá biologickému pohlaviu. Cítite trochu rozdiel vo váhe slov diagnóza (alebo porucha) verzus nesúlad?

Porovnanie s tehotenstvom je veľké zjednodušenie

Dôvod, prečo bola snaha vyradiť transsexualizmus z diagnóz, je napr. aj názor, že sa nejedná o poruchu, ale iba variant normy. S obdobným tvrdením som sa stretla v niektorých internetových diskusiách, ba dokonca s názorom, že transrodovosť je niečo podobné ako tehotenstvo, ktoré nevyhnutne potrebuje zdravotnú starostlivosť, ale nejedná sa o ochorenie. Tieto vyjadrenia sú veľkým zjednodušením. Liečiť variantu normy znie trochu protichodne a má to aj praktické dôsledky, pretože pri zachovaní diagnózy v zozname MKCH je možné poskytovať pacientom liečbu hradenú zdravotnými poisťovňami.

Dokážem pochopiť, že niekto v určitom štádiu svojho života príde k uvedomeniu, že samého seba vníma ako opačné pohlavie a s tým, kým sa zdá, že je navonok, sa nestotožňuje. Musím sa však na to pozrieť aj z pohľadu lekára. Samotné telo je zdravé. Prečo ho teda ideme liečiť hormónmi, prípadne operáciami? Ničíme zdravé orgány, plodnosť a umelo zvyšujeme riziká kardiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych aj nádorových ochorení. Jedna vec je niečo dať do usmernení, druhá nechať lekárov, aby to vykonávali. Akokoľvek paradoxne to môže znieť, základný medicínsky bioetický princíp od Hippokratových čias nie je správne liečiť, ale primum non nocere, teda hlavne neškodiť. Treba tiež podotknúť že mnohí ľudia s rodovou dysfóriou tieto zákroky podstúpiť ani nechcú.

Samotné telo je zdravé. Prečo ho teda ideme liečiť hormónmi, prípadne operáciami? Zdieľať

Štúdie ukazujú, že medicínska tranzícia u týchto osôb neznižuje riziko depresie a pokusov o samovraždu v takej miere, v akej sa pôvodne predpokladalo. Dokazuje to napr. švédska štúdia výskumníkov Bränströma a Pachankisa z roku 2019, kde u osôb s rodovou dysfóriou po chirurgickej operácii v porovnaní s tými, ktoré ju nepodstúpili, boli zaznamenané percentuálne horšie výsledky v kategóriách ako hospitalizácie po pokusoch o sebevraždu, predpis liekov na úzkosť a depresie či návšteva psychiatra pre poruchy nálady.

Uprednostnime psychoterapiu

Etiológiu transgenderizmu sa stále snažíme uchopiť. V jeho rozvoji zohráva úlohu genetika, psychologické, sociálne faktory, negatívne skúsenosti v detstve a dospievaní, osobnostné črty dieťaťa, temperament, ale aj psychické problémy vrátane úzkostí, depresie a sebapoškodzovania, ktoré sa môžu prejaviť skôr ako rodový nesúlad. Niektoré deti majú zároveň neurovývinové poruchy, autizmus, problémy s učením, nedoriešenú traumu z detstva.

V súčasnosti nemáme dostatok jednoznačných štúdii o tom, že by bola rodová identita nemennou, vrodenou a biologickou črtou, aj keď nezodpovedá biologickému pohlaviu. Štúdie ukazujú, že včasná diagnostika rodového nesúladu a správne zvolené psychoterapeutické postupy môžu byť efektívne. Preto by sme ich mali uprednostniť pred tzv. liečbou potvrdzujúcou pohlavie (gender affirming therapy), ktorá sa zameriava na akceptovanie nesúladu medzi telom a mysľou.

Problematika transrodovosti je komplexná téma a potrebuje ďalší výskum. Hoci sa mení definícia v MKCH, títo ľudia potrebujú odbornú pomoc, usmernenie a liečbu. Štandardný postup pre dospelé osoby s transsexualizmom uvádza jednu dobrú myšlienku: „V zmysle etického kódexu zdravotníckeho pracovníka je pri komunikácii s pacientom, t. j. aj osobou s dg. F64.0, potrebné používať profesionálny, nehodnotiaci prístup, vrátane používaných verbálnych aj neverbálnych prostriedkov.“ A takto by sme mali jednať nielen v rámci zdravotníckych zariadení, ale aj v bežnom živote, pri verejných i odborných diskusiách.

Terézia Krausová

Autorka je lekárka a študentka 34. formačno-akademického programu Spoločenstva Ladislava Hanusa

Foto: Magda Ehlers/Pexels.com